救治脑卒中患者，是一场与死神争分夺秒的较量。脑卒中一旦发生，4.5小时以内是抢救的“黄金时间窗”。错过“时间窗” 脑组织很可能出现不可逆损伤，导致患者严重残疾或死亡。

　　现实中，有约1/4的脑梗患者为醒后卒中，这部分患者由于发病时间不明确，常常会丧失进行急性期有效治疗的时机。然而欧洲卒中组织大会上发布的最新研究表明，经过充分的评估，部分符合条件的患者也适合早期再通治疗，以恢复脑血流灌注。基于影像学评估选择患者，可能比单独参照“时间窗”更合理。

“时间窗”超10小时 大爷救回来了

　　人生就像一盒巧克力，你永远不知道下一块会是什么味道。就比如有些人一觉醒来发现脑梗了……

　　像这样患者入睡时一切安好,但醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状的急性缺血性卒中，被称为“醒后卒中”，来自《国际脑血管病杂志》的数据显示，醒后卒中约占所有新发缺血性卒中的25%。由于卒中发病时间无法明确，不能按照既往的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，对于这部分患者的救治长期存在争议。

　　错过“时间窗”，真的就等于错过较佳治疗时机吗?国际卒中组织成员、中国卒中学会脑血流与代谢分会委员、现任上海蓝十字脑科医院神经内科主任的张静波就遇到过这样一个典型病例。

　　58岁的李大爷(化名)因“被发现言语不能、右侧肢体活动不灵2小时”急诊入院。家属告诉张静波主任，患者入院10小时前入睡时一切如常，入院当日晨醒后被家属发现言语不能、右侧肢体活动不灵，为典型的醒后卒中，具体发病时间不明。

　　按国际惯例，将脑梗患者“最后看上去正常”时间 (常是患者去睡觉时间)作为卒中发病时间。绝大部分醒后卒中从入睡至觉醒时间超过4.5小时，故常被排除于溶栓时间窗或早期再灌注治疗之外。

　　“时间窗和组织窗该相信谁?”经验丰富的张静波主任对该患者进行及时的CT灌注成像检查，结果显示灌注缺血区与核心梗死的不匹配，意味着患者还有可以挽救的脑组织，值得进行介入取栓治疗。取栓后，患者脑血管实现完全再通。

　　这位患者入院时NIHSS(注：美国国立卫生研究院卒中量表，分值越高表明卒中越严重)评分为18分。经过有效治疗，患者术后NIHSS分值降至4分，基本能实现生活自理。

▲取栓前后对比图：患者脑血管实现再通

福音!国际最新研究有新发现

　　对于像李大爷这样不明确切发病时间的患者，医生们一直试图通过影像学的办法来推测患者发病的确切时间窗。来自欧洲的研究团队近日完成了基于MRI的溶栓治疗的疗效和安全性(WAKE-UP)试验，以确定静脉溶栓治疗是否能改善卒中发作时间未知的患者的功能结局。该项研究报告于今年5月在欧洲卒中大会上公布结果，并发表于权威的《新英格兰医学杂志》上。

▲该研究成果发表于《新英格兰医学杂志》

　　研究要求醒后或不明发病时间缺血性卒中患者最后已知良好的时间必须超过4.5小时。该研究一共筛选1362例患者，最终503例符合入组标准。这503例患者均有MRI的DWI序列上可见的缺血性病变，但FLAIR序列无实质高信号，提示卒中发生时间在4.5小时内。研究排除了计划接受机械取栓术的患者。

　　通过对503例患者分组(254例随机分配至静脉溶栓组，249例随机分配至安慰剂对照组)比对观察研究显示，对经过磁共振DWI-FLAIR 检查存在不匹配的发病时间不明患者，静脉溶栓治疗是较好手段。

▲研究结果数据图表

　　张静波主任介绍，醒后卒中患者一般不能接受静脉溶栓治疗，只有部分患者可以接受机械取栓术。而事实上，在醒后卒中患者中，有相当部分可能都发生在觉醒前数小时，并且在静脉溶栓批准的时间窗内。因此，即使“时间窗”超过4.5小时，基于严格的影像学筛查，来筛选出适合静脉溶栓的脑梗患者，对这类人群意义重大，为患者带来了新希望。

　　张静波主任同时提醒患者，发病后4.5小时溶栓是缺血性脑卒中患者的常规治疗，也是改善患者预后的决定性因素。即使同样是在时间窗之内，更早期的溶栓也可以带来更好的结局。“时间就是大脑”这句话仍然举足轻重，尽早进行血管再通治疗，对患者才是最重要的。